Qualité et sécurité

Qualité et sécurité

Enquête de satisfaction

Afin de nous aider à améliorer votre prise en charge, des questionnaires de satisfactions sont mis à votre disposition.
Vous pouvez télécharger nos formulaires de satisfaction ici.

Plaintes, réclamations remerciements

 

Tout usager de notre hôpital a la possibilité d’émettre une plainte, une réclamation ou un remerciement à la suite de sa prise en charge en envoyant un courrier par voie postale à l’attention de la direction de notre établissement. L’adresse d’envoi étant la suivante : 4 RUE ALFRED LABBE 54350 MONT-SAINT-MARTIN.

Les comités spécialisés

LE COMITE DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR (CLUD)

 

La lutte contre la douleur est une mission des établissements de santé inscrite dans le code de la santé publique (ART L-4 portant sur l’organisation par les établissements de santé de la prise en charge de la douleur). 

 

A ce titre, notre établissement a mis en place une organisation qui repose sur le comité de lutte contre la douleur composé de personnels administratifs, médicaux et paramédicaux.

 

LES MISSIONS DU CLUD 

 

Le CLUD constitue une force d’analyse, de proposition, de validation, de coordination, et de communication. Il n’intervient pas directement au niveau des soins prodigués aux patients.  

 

Le CLUD a pour missions de :

  • Proposer, organiser, coordonner, évaluer les actions d’amélioration en matière de lutte contre la douleur.
    Concevoir, promouvoir, mettre en place et évaluer une politique d’élaboration de protocoles de prise en charge de la douleur et leur gestion documentaire au sein de l’établissement, en liaison avec les équipes médicales et soignantes, la direction de la qualité et la commission des relations avec les usagers et de qualité de la prise en charge.
  • Valider les protocoles douleur des établissements.
  • Promouvoir, mettre en place et évaluer les actions de formation continue des personnels en matière de lutte contre la douleur.
  • Donner son avis sur les projets d’acquisition de dispositifs médicaux et matériels nécessaires au traitement de la douleur.
  • Assurer la liaison avec la prise en charge des soins palliatifs et les autres problématiques transversales de soins.

 

L’EOH ET LE COMITE DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES (CLIN)

 

Le Comité de Lutte contre les infections Nosocomiales (CLIN) est l’instance officielle de l’établissement de santé chargée de l’organisation de la lutte contre les infections. 

 

Le rôle du CLIN consiste à organiser, planifier et animer la lutte contre les infections nosocomiales dans l’établissement, en étroite collaboration avec le Directeur d’établissement, le Directeur des soins infirmiers et le Président de la Conférence Médicale d’établissement. Il définit la politique que l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH) mettra en application dans l’ensemble des services de l’établissement.

 

Le CLIN s’appuie sur l’expertise technique et la collaboration de professionnels de l’hygiène hospitalière : médecins, pharmaciens, biologistes, infirmiers…

 

Dans chaque service, un personnel est formé pour être le référent, le relais de l’EOH pour les actions de prévention et de surveillance. 

 

Le CLIN de notre établissement coordonne l’action des professionnels en matière de lutte contre les infections nosocomiales : 

  • Prévention des infections nosocomiales par l’élaboration et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques d’hygiène ; validation des procédures, protocoles relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales et à l’hygiène.
  • Prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques.
  • Surveillance des infections nosocomiales.
  • Définition d’actions d’information et de formation de l’ensemble des professionnels de l’établissement en matière d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales.
  • Consultations du CLIN lors de la programmation de travaux, l’aménagement de locaux et l’acquisition d’équipements susceptibles d’avoir une répercussion sur la prévention et la transmission des infections nosocomiales dans l’établissement.
  • Evaluation périodique de la lutte contre les infections nosocomiales.
  • Définition des méthodes et indicateurs adaptés aux activités de l’établissement permettant l’identification, l’analyse et le suivi des risques infectieux nosocomiaux.

 

Le ministre de la Santé s’est engagé le 6 février 2006 sur la transparence et a créé un bilan de lutte contre les infections nosocomiales dont l’objectif est d’inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs actions, leurs résultats et leurs classements dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales.

 

Ce bilan comprend 6 indicateurs avec un recueil en alternance. Son affichage est soumis à diffusion publique et disponible sur le site Scope Santé. 

 

Le tableau de bord des infections nosocomiales comprend 5 indicateurs avec un recueil en alternance. Son affichage est soumis à diffusion publique et disponible sur le site Scope Santé. 

 

Ce que vous devez savoir sur les infections nosocomiales* 

 

Par souci de transparence et afin de répondre à vos questions, l’Hôpital de Mont-Saint-Martin vous apporte ici quelques précisions pour vous permettre de connaître nos actions, nos résultats et nos classements en termes de sécurité et de maîtrise
du risque infectieux dans notre établissement. 

 

Depuis 2012, le niveau d’exigence est encore plus élevé dans l’intérêt de la qualité de la prise en charge des soins. Le classement s’étale de A à F, A étant la meilleure classe. 

 

 Indicateurs  Résultats 2013  Résultats 2015
ICA-BMR
Cet indicateur traduit la maîtrise et la diffusion des bactéries multi-résistantes (BMR).
Classe A
92%
Classe A 
100%
ICSHA.2
Cet indicateur mesure la consommation de produits hydro-alcooliques, produit phare utilisé pour l’hygiène des mains.
Classe B
83.6%
Classe A
85.3% 
ICATB.2
Cet indice mesure l’implication de l’établissement dans la politique de bon usage des antibiotiques
 Classe B
75%
 Classe A
93%
BN-SARM
Cet indicateur évalue la politique de l’établissement en matière de prévention de la diffusion et de gestion du risque associé aux BMR
Indicateur
en simulation
Classe A
100%

 

Pour tout renseignement, contactez la cadre du service ou directement l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène au 03 82 44 75 85 

 

LA COMMISSION DE RELATION AVEC LES USAGERS ET DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE (CDU)

 

La principale mission de la Commission des Usagers est de veiller au respect des droits des usagers et de faciliter leurs démarches. Ainsi, lorsqu’une plainte ou une réclamation est adressée à l’établissement, les réponses apportées par les responsables de l’établissement doivent être mises à disposition des membres de la Commission.

 

Si vous rencontrez des difficultés durant votre séjour vos interlocuteurs privilégiés sont :

  • Votre médecin référent ou le chef de service
  • Le cadre de santé du service

 

La CDU, où les usagers sont représentés, peut-être saisis pour toutes réclamations vis-à-vis de l’établissement, notamment les litiges mettant en cause l’organisation des soins et le fonctionnement médical des services.

 

Vous pouvez adresser votre courrier directement à Monsieur le Directeur :

Hôpital de Mont-Saint-Martin – 4 rue Alfred Labbé – 54350 Mont-Saint-Martin

 

Pour tout renseignement contactez le 0382447168

 

LE COMITE DE LIAISON EN ALIMENTATION ET NUTRITION (CLAN)

 

Le Comité de Liaison Alimentation Nutrition est un groupe pluridisciplinaire médical, paramédical et logistique.
En lien avec la CME (Conférence Médicale d'Établissement), le CLAN est une structure consultative participant par ses avis ou propositions à une triple mission :

  • De conseils pour l'amélioration de la prise en charge nutritionnelle des patients et résidents et l'amélioration de l'ensemble de la prestation alimentation-nutrition
  • D'impulsion d'actions adaptées à l'établissement et destinées à résoudre des problèmes concernant l'alimentation ou la nutrition
  • De formation des personnels en lien avec le service de la formation continue de l'établissement.

 

LE COMITE ETHIQUE

 

Les décisions médicales soulèvent de plus en plus souvent des questions difficiles sur le plan éthique. Dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 concernant les droits des malades, le comité éthique de l’Hôpital de Mont-Saint-Martin ouvre un espace de concertation. Associant des expertises multiples, elle permet d’offrir aux « consciences » un éclairage qui guide les décisions.

 

Composé de médecins, de personnels soignants, de psychologues et de personnes ressources qualifiées, ce comité consultatif, lieu de dialogue et de réflexion, a pour vocation d’identifier les problèmes éthiques rencontrés dans l’établissement, de favoriser et de diffuser des réflexions et recommandations. La cellule de réflexion éthique n’intervient pas dans la décision thérapeutique. Elle a un rôle de conseil et de pédagogie concernant la pratique des soins. A ce titre, elle produit également des avis ou des orientations générales à partir d’études de cas, questions particulières ou thèmes généraux, comme par exemple : le sens du soin, l’équité des soins, la fin de vie (l’euthanasie, l’acharnement thérapeutique, les soins palliatifs, la définition de la mort). Elle suscite aussi le partage à la fois des valeurs et du sens de l’engagement professionnel et permet aux hospitaliers de s’interroger sur les attentes des patients et des familles. C’est ainsi qu’elle vise à déterminer le bien agir en tenant compte des contraintes relatives à des situations déterminées.  

 

La conférence médicale d’établissement (CME)

 

La conférence médicale d’établissement se compose de tous les membres du corps médical, biologique et pharmaceutique. Elle a un rôle consultatif et contribue à éclairer le Directeur de l’établissement et le Conseil d’Administration dans leurs missions respectives.

 

Elle contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins mais également à l’élaboration de projets relatifs aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Elle est consultée pour la politique médicale de l’établissement, les bilans d’analyse des événements indésirables, la programmation des travaux, le fonctionnement des comités et commissions, et tout autre thème nécessaire pour le fonctionnement de l’établissement.

 

La commission de soins infirmiers

 

La commission de soins infirmiers est une instance majeure de consultation. Elle réunit les cadres de santé, les personnels infirmiers, de rééducation et médicotechniques, les aides- soignants, auxiliaires de puériculture, agents de soins, sages-femmes et psychologues. 

 

Elle a pour finalité de reconnaître et valoriser le droit d’expression des professionnels. Elle formule des avis et des propositions sur les différents projets de soins et les organisations contribuant à une prise en charge de qualité des patients tout en participant à la réflexion sur l’amélioration des conditions de travail des personnels soignants.

 

Le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance

 

Le CSTH s’assure de la traçabilité et de la maîtrise de l’utilisation des Produits Sanguins Labiles et veille au respect de la règlementation en matière de sécurité transfusionnelle.

 

Le comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles et des antibiotiques (COMEDIMS-ANTIBIO)

 

Le COMEDIMS-Antibio, Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles et des antibiotiques, a pour objectif principal le management de la prise en charge médicamenteuse du patient. En ce sens, il élabore un programme d’actions en matière de bon usage des médicaments, des dispositifs médicaux stériles et des antibiotiques.

 

Il élabore le livret thérapeutique qui dresse la liste des médicaments, dispositifs médicaux stériles et antibiotiques disponibles au sein de l’établissement.

 

Le comite de gestion des risques et des vigilances (COGERIV)

 

Le COGERIV, Comité de gestion des risques et des vigilances coordonne les plans de prévention en matière de prévention et de réduction des risques au sein du Centre Hospitalier. Il prend en charge le traitement des évènements indésirables, déclarés sur les feuilles d’évènements indésirables. Il permet ainsi leur traitement et leur suivi.

 

La commission des admissions et des consultations non programmées (CACNP)

 

La commission des admissions et des consultations non programmées est une entité de réflexion, de communication et de proposition ayant pour but de permettre à l’ensemble de l’établissement de concevoir un projet collectif de prise en charge des urgences.

 

La sous-commission des évaluations de pratiques professionnelles (EPP)

 

La sous-commission des évaluations de pratiques professionnelles impulse et suit les actions d’évaluation des pratiques professionnelles. Il suit leur état d’avancement, assure la remontée des informations à la CME et contrôle l’impact sur la prise en charge des patients.  

 

Elle formule aux équipes des recommandations en matière de choix de thématiques. La stratégie de développement des EPP et les thématiques choisies sont révisées tous les ans par la sous-commission et validées par la CME.

 

La sous- commission des évaluations de pratiques professionnelles (EPP) 

 

La sous-commission des évaluations de pratiques professionnelles impulse et suit les actions d’évaluation des pratiques professionnelles. Il suit leur état d’avancement, assure la remontée des informations à la CME et contrôle l’impact sur la prise en charge des patients.  

 

Elle formule aux équipes des recommandations en matière de choix de thématiques. La stratégie de développement des EPP et les thématiques choisies sont révisées tous les ans par la sous-commission et validées par la CME.

Politique qualité – Certification

Le système de santé fait actuellement face à des évolutions majeures : développement continu et rapide des connaissances scientifiques et techniques, bouleversement des moyens de communication et de partage de données, modification complète des parcours de soins et des parcours de vie, contexte économique exigeant. L'Hôpital de Mont-Saint-Martin s’est engagé dans une démarche continue d’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients. Garantir en tout lieu et en toute circonstance la sécurité des soins dispensée est donc devenu un véritable enjeu pour notre établissement. Dans le cadre de cette démarche, notre politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins a été établie. Cette politique est un document écrit par le responsable qualité et validé par la direction. Elle a été établie afin de répondre aux exigences légales et réglementaires, elle présente les objectifs et orientations de notre hôpital qui s’articule autour de :

  • La réponse aux besoins et attentes de nos usagers
  • L’implication de nos professionnels
  • L’amélioration continue de nos pratiques.

 

Elle a ainsi permis d’élaborer nos six axes stratégiques qui sont les suivants :

  • Avoir et pérenniser un système de management bien structuré dans lequel les acteurs s’impliquent activement
  • Tendre vers un système de gestion des risques structuré et interactif
  • Développer une culture qualité en optimisant la communication et la formation
  • Améliorer la performance du système de gestion documentaire
  • Impliquer les usagers dans la qualité

 

La certification d’un établissement de santé consiste à apprécier globalement et indépendamment ce dernier afin de favoriser l’amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle a pour objectif d’évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l’ensemble des prestations délivrées par un établissement. Notre établissement est engagé dans la démarche de certification et a été certifié en octobre 2015 pour sa V2014. Nous avons été classés en certification C avec obligation d’amélioration (Management de la qualité et des risques) et deux recommandations d’amélioration (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient, prise en charge des urgences et des soins non programmés).

 

Les rapports de certification sont disponibles sur le Scope santé

Politique de développement durable

Conscient des impacts de ses activités sur l’environnement, l’Hôpital de Mont-Saint-Martin s’engage dans une politique de développement durable prenant en compte les dimensions environnementales, économiques et sociales. La mise en place d’une stratégie de développement durable à l’échelle de notre établissement s’inscrit dans le cadre de
nos missions de soins, de prévention et d’éducation pour une démarche environnementale de progrès permanent et volontariste. Il s’agit de réduire les consommations énergétiques, éviter le gaspillage de l’eau et des ressources, valoriser des normes de qualité respectueuses de l’environnement et favoriser la qualité de vie au travail pour contribuer à une offre de soins durable et de qualité.

Indicateurs

Les indicateurs sont les outils de pilotage et d’amélioration des pratiques de nos services. Le recueil des IPAQSS (indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins) est effectif au sein de notre hôpital.
A titre d’exemple nous recueillons les indicateurs tels que :

  • DEC : délai d’envoi du courrier
  • TDP : tenue du dossier patient
  • DTN : dépistage des troubles nutritionnels

Dons d’organes

Au nom de la solidarité nationale, en France la loi indique que nous sommes tous donneurs d’organes et de tissus, sauf si nous avons exprimé de notre vivant notre refus de donner (soit en informant ses proches, soit en s’inscrivant sur le registre national des refus). Le don d’organes est un acte de générosité et est à cet effet entièrement gratuit. La loi interdit toute rémunération en contrepartie de ce don. Le nom du donneur ne peut être communiqué au receveur, et réciproquement. La famille du donneur peut cependant être informée des organes et tissus prélevés ainsi que du résultat des greffes, si elle le demande.

 

Si vous ne souhaitez pas donner vos organes et ou vos tissus plusieurs solutions existent pour faire valoir votre opposition. Elles sont les suivantes:

  • De vous inscrire sur le registre national des refus
  • De faire valoir votre refus par écrit et confirmer ce document daté et signé à un proche. En cas d’impossibilité d’écrire et de signer vous-même ce document, deux témoins pourront attester que le document rédigé par une tierce personne correspond bien à l’expression de votre souhait.
  • Vous pouvez communiquer oralement votre opposition à vos proches qui devront en attester auprès de l'équipe médicale. Une retranscription écrite mentionnant les circonstances de l’expression de votre refus de votre vivant devra être faite par les proches ou l’équipe médicale. Elle devra être datée et signée par vos proches et par l’équipe médicale et sera conservée dans le dossier médical.